张震军医生的科普号

1.慢性硬膜下血肿是个什么样的疾病？从解剖学来讲，它是发生在硬脑膜和脑蛛网膜之间的慢性出血，由于形成过程缓慢而有别于急性期，血肿多为液态，对脑组织产生的压力也是渐进的，临床上初始症状较轻，以后随着颅内

额叶脑挫裂伤虽然临床常见，但创伤严重较其他部位有“潜在发展”的特点，当其血肿量少且位于功能“哑区”，患者早期意识轻，神经系统定位体征不明显，病人及家属不能接受手术，往往给予保守治疗，但颅底的特殊骨质结构使得伤后挫裂伤脑组织混杂周边水肿共同形成占位效应，这样单纯以血肿量不能准确反映占位效应，有时保守治疗只能使病情得到暂时缓解，随着局部水肿范围的扩大与加重，局部脑水肿所致颅高压的累积效应可使部分患者病情会突然变化，发生脑疝或呼吸骤停，常因来不及抢救危及生命。因此，我们临床医生要特别注意本病的特殊性。这种颅高压的累积效应，笔者认为可能是以下原因造成：额叶挫裂伤发生后，血脑屏障受到损害，血浆蛋白漏出血管外，导致血管外渗透压梯度增高而水分外漏；同时由于微循环的改变，自由基生成，脑组织缺血、缺氧或过度灌注，使水、钠渗入脑组织间隙或细胞内潴留导致脑水肿，若脑组织移位，还可出现胼胝体下疝或大脑外侧裂池疝,压迫大脑前动脉、胼周动脉、胼缘动脉或大脑中动脉，使相应脑组织缺血、缺氧,脑水肿进一步加重，脑水肿的发生、发展可以进一步加重脑组织的缺血缺氧，形成恶性循环，如合并颅内血肿，颅内压进一步增高。另外，高颅压可导致脑移位压迫三脑室和基底池引起脑脊液循环障碍，使幕上压力骤然升高，所有这些导致颅内压升高的因素相继出现并由它们导致的颅高压累积到一定程度，使脑干沿其纵轴向下移位、扭曲,造成不可逆损害（这也是额叶挫裂伤有别与其他部位挫裂伤的特点），严重可导致中枢性呼吸循环衰竭的突然发生而猝死。正因为额叶挫裂伤所致颅高压累积效应所产生后果的严重性和难以确定性，所以确定手术指征就显得极为重要，通过对以上临床资料整理分析，我们认为具备以下条件之一可作为手术的参考指征。绝对手术指征(有明显意识障碍)：v 伤后即意识障碍，3天内无好转甚至加重者；v 伤后神志清，住院期间意识障碍逐渐加深，甚至并发尿失禁与瞳孔改变者；v 浅昏迷、昏迷或一侧瞳孔散大，ＣＴ或MRI示脑挫伤重或血肿形成者；v 额叶挫裂伤伴频繁癫痫发作或癫痫持续状态。相对手术指征（无明显意识障碍）：v 单侧挫裂伤，血肿≥30ml；v 单侧挫裂伤, 血肿≤30ml但环池缩小，脑室系统缩小，侧脑室前角受压缩小，变平甚至闭塞，中线偏移>3ｍｍ；v 双侧脑挫裂伤，环池、鞍上池闭塞，脑室系统受压，特别是双侧脑室前角闭塞，中线结构可不移位；v 发生于额叶及颅前窝的对冲性脑挫伤在ＣＴ上中线移位常不明显，脑挫伤水肿，散在出血点多，患者头痛剧烈难以控制者；v 60岁以上患者趋向保守治疗，60岁以下的则趋向手术治疗。

秋冬季节是高血压脑出血的高发季节，临床工作中经常会遇到一些本该及时开颅手术，而由于认知的偏差甚至错误的认识，导致贻误病情的脑出血患者，觉得很是可惜，于是有了写篇短文的冲动。我国脑出血年发病率高达50.6/10万～80.7/10万。近年来,随着生活方式等的改变，发病率呈逐年上升趋势和发病年龄呈低龄化趋势。高血压脑出血主要是缘于长期失控的高血压引起的脑血管的一系列病理性损害，最终导致脑血管破裂而引发严重临床后果的疾病，具有高发病率，高致死率，高致残率,血管质量差导致手术时止血困难等特点。传统的治疗效果均不理想，以至于相当长的时间里，包括专科医师，一遇大量高血压脑出血（如基底节区出血≧60ml）的病人，无论意识状况如何和是否有瞳孔改变，都重点交代“人才两空”等的严重后果，这种倾向性的交代直接的效果就是病人家属在犹犹豫豫中错过最佳的开颅时间，甚至有的直接抬回家等死，以至于近年来能看到，四十多岁甚至30多岁病人等死的，还有80多岁大量脑出血的患者抬回家3天不死又打来电话问怎么办的，这里虽然有扭曲的医患关系作祟，但主要还和“不了解”有关，因此觉得有必要科普一下，希望更多的患者因此获益。少量高血压脑出血主要以保守治疗或钻孔引流术（包括CT定位后直接钻孔引流，立体定向辅助下钻孔引流等）为主的治疗方式，但大量脑出血一定得行“开颅血肿清除清除术”，然后视术前、术中情况综合决定是否去骨瓣减压，手术不强调超早期（发病≦3小时），但一定要在意识障碍程度加深或瞳孔变化前手术，如果有手术指证，一定在告知家属风险的情况下重点讲清楚手术的必要性和安全性，随着神经外科显微技术的不断提高和理念的更新，微创清除脑内血肿率几乎100%，要讲清楚，对于神经外科，微创理念不单单是对头皮、颅骨的微创，更重要的是对脑组织的微创，娴熟的显微外科操作技巧可以分块甚至整块剥离清除血块，确切止血，而对脑组织不产生过多的付损伤，去骨瓣是为了减轻出血后受损脑组织的压迫，更好的恢复脑功能。总之，我们医务工作者在遇到这样的病例时，应尽力宣传，要让家属明白一个道理：对于高血压脑出血的病人，医生和家属能谈开颅手术治疗，虽然说明病情危重，但至少能说明病人还有救，还能说明医生有一定把握去救治这个病人，前提是获得家属理解，毕竟意外的发生有时是不可预测的，家属要和医生一起努力救治病人，也希望这篇短文能真正起到科普的作用。本文系张震军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

治疗前 患者为无明显诱因突然频发抽搐入院，入院后完善相关检查，确诊为海绵状血管瘤，位于右侧额底直回外侧，术中暴露相对困难，手术应尽量减少额叶牵拉的情况下，完成肿瘤全切，因此，手术方案采取右侧翼点入路。 治疗后 治疗后14天 患者术前突发频繁抽搐，考虑与海绵状血管瘤渗出的含铁血黄素有关，但做长程视频脑电，发现异常脑电波广泛出现右侧大脑半球，并未定位于右额叶，因此，切除病灶不能解决癫痫的可能性是存在的，所幸的是手术完整切除病灶后，病人恢复良好，两周后出院，减停丙戊酸钠后，两个月内未出现癫痫发作。

从医近25年，最有感触的就是医患沟通。当今的医患关系，既简单又复杂，既轻松又紧张，这么说似乎是矛盾的，其实不然，医患关系处理好了，那就简单、轻松加愉快，如果处理不好那就既复杂又紧张，轻者状告无度，重者刀光剑影，因此，做好医患沟通，对于一个医者来说尤为重要。医患关系的简单和复杂，都是相对而言的，说简单是指医患双方的诉求都很简单，病人找医生就是想治好病，医生也确实想给病人治好病，从这个角度讲医患关系再简单不过了，然而就疾病而言，医生能做的往往是“有时治愈，常常帮助，总是安慰”，这时如果没有良好的、有效的医患沟通，势必会导致医患关系的紧张。那怎样做好医患沟通呢？理解——医生首先要理解患者，试想，病人得了病甚至还得手术治疗，那他或她已经很悲催了，心情一定不佳，病人及家属情绪一定不稳，甚至处于激惹状态，医务人员一句例行公事的话都有可能惹恼病人，因此我们与病人沟通时，一定要站在病人的角度，把病情说清楚，把治与不治的利弊说清楚，真正的为病人考虑，以征得病人及家属的理解，要始终相信，只要我们以技术为保证，真正全心全意的为患者服务，那么凡是心智正常、有良知的人都会理解我们医者。近日，因需手术治疗，从神经内科转入我们组一例听神经鞘瘤的患者，肿瘤位于桥小脑角区，直径接近于4.0CM，该位置区域密布重要神经、血管，该手术必须经乙状窦后入路来完成，我们知道，窦是两层硬膜之间的裂隙形成的大的静脉腔，乙状窦就是形似“乙”字样的静脉窦，手术首先就要在乙状窦向横窦移行的拐弯处去掉约3.5CM*3.5CM的骨辦，即开个小骨窗，骨窗边缘向外、向上应无限接近于这个拐弯处而不撕破窦，这样才能有效暴露桥小脑角区，才能谈得上如何切除肿瘤，但患者73岁，年龄太大，硬脑膜和颅骨粘连紧密几乎融为一体，硬脑膜和颅骨剥离十分困难，稍有不慎一旦撕破窦引起难控性大出血的概率极高，如果那样，手术可能刚开始就已经失败了。说实话，刚接手这个病人时我们压力很大，这样的大神经鞘瘤的高龄患者，在我们医院从未做过，没有可借鉴的经验，即便在北京的知名医院也是尽可能保守治疗的，因此一开始我们就尝试请专家、转院的方式，但疫情期间都很难办，为难之际，家属表示很信任我们，同时也强烈的表达了手术意愿，经过反复耐心沟通，家属及本人也能接受手术的最坏结果，因此，经过充分、周密的术前准备，由张震军手术组（成员：赵立军、邓轶鑫）成功的完成了这例手术，总结手术成功经验有：一、医患之间换位思考，互相理解，真正做到有效沟通，无形中减轻术者压力。二、开颅时精心设计，使用常规器械外，又使用磨钻和椎板咬骨钳组合，耐心细致的处理乙状窦附近骨质，达到完美开颅。三、根据病人实际情况，在肿瘤实质部分全切后，在内听道口附近、近脑干端保留肿瘤少部分膜性结构，并未强行剥离。手术成功了，病人康复了，我们医者的手术技能在实战中得到检验和提升，医患达到共赢，试想，如果沟通不畅，患者不信任，我们不敢做，那吃亏的岂止是患者，我们医者的技术水平和服务能力谈何提高？因此，从医25年来的经验反复在提醒我：医者要有过硬的本领，更要有仁者之心。要想把一个医疗过程顺利进行，就要在医患心与心之间架起沟通之桥——理解，它灿若彩虹！

专业解读脑内的这枚“不定时炸弹”——浅谈脑海绵状血管瘤内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院神经外科张震军包医一附院神经外科：张震军随着人们体检意识的不断增强，做脑部核磁检查的人群不断扩大，临床脑海绵状血管瘤（CM）病例有增加趋势。近段时间出门诊遇到此类患者较多，且多为熟人介绍，为了统一答疑解惑，消除大家的恐惧心理，今日写一篇科普短文，粗浅的谈一下该病。脑海绵状血管瘤（CM）是一种常见的多发病，可发生于脑的任何部位，但幕上多于幕下，最常见于幕上皮质的深部白质，占64%～86% ，肿瘤的部位、大小与临床表现有直接的关系。因部分病人（大约12.5%）无症状，故确切的人群发生率仍不确知。在临床上可分为家族性遗传和散发性病例两大类，致病基因和发病机制尚未完全探明。因一般DSA(全脑血管造影)较难发现，故又称隐匿性血管畸形，通常被被认为是一种少见的血管畸形。病理表现为由不规则窦状或直径在1mm以上蜂窝状血管腔隙形成，并有血栓形成及胶质组织形成。病灶周围脑组织有胶质增生和黄色的含铁血红蛋白沉积，这种含铁血红蛋白是脑皮质型海绵状血管瘤引起病人癫痫的原因之一。下面谈谈大家关心的治疗，脑海绵状血管瘤（CM）虽然发病率高，但大部分不需治疗，总的来说大致遵循以下原则：1、为偶然做影像学检查发现，无症状且肿瘤直径《1.0CM，无论发生于何部位，仅观察不治疗。2、肿瘤直径《1.0CM,自发现后一年内仅发生一次少量出血的，如发生于桥脑，建议手术治疗，其他部位的继续观察，如自发现后一年内发生两次以上出血的，建议积极手术治疗。3、肿瘤直径>1.0CM，无论有无症状，无论发生于何部位，只要身体条件允许，都建议手术治疗。4、无论手术与否，都不建议伽马刀治疗。5、病人观察期间，只需管控好基础病，比如高血压、糖尿病等。脑海绵状血管瘤（CM）的治疗在业内争议较大，以上观点仅代表我个人对该病的见解，希望对患有此病的人群提供有益的帮助。下面与大家分享一例近期手术治愈的典型的海绵状血管瘤病人：患者凌晨1时于家中突发抽搐，呈双眼上翻，肢体强直、意识丧失、持续约10秒后自行缓解，当时未引起重视，未予诊治，于第二日突感头痛伴频繁抽搐发作，家属发现后急送我院完善相关检查，确诊海绵状血管瘤，大小约2.0cmX1.5cm,择日手术治疗，两周后痊愈出院。

一谈起慢性硬膜下血肿，凡是从事神经外科的医生马上就能想到受了头外伤的老年人。是的，慢性硬膜下血肿是神经外科的常见病和多发病，多发生在50岁以上的老年人，就我们科来讲，每年接诊并手术治疗该病超过100例，我们曾详细统计过150例病人，30-40岁之间的仅为7例，30岁以下的没有，所以很长时间我们都认为，慢性硬膜下血肿是老年人特有的，对于30岁以下的头外伤的病人，很少主动随访或做动态头颅CT的跟踪，但是，果真30岁，甚至20岁以下的头外伤患者都安全？事实上我们对于慢性硬膜下血肿了解的并不完全，到现在为止对它的发病机制没有搞清楚，到现在为止全国手术治疗的方案不统一，为什么？我想有一个原因很现实，就是这个疾病的手术治疗简单，差不多低年资的住院医师都能完成，相当于普外科的阑尾炎，业内医生都认为太简单，已经定型，没有太多的研究价值，但现实是，这个疾病远比我们想象的复杂，从影像学来讲，有多房性的，有厚包膜形的，有一侧血肿一侧积液的等等；从治疗来讲，大部分采用钻孔引流，但有的冲洗血肿腔，有的不冲洗，有的还得开瓣做，有的完全药物治疗便可，还有的需要手术加药物治疗等等；从预后来讲，有的反复发作迁延不愈，有的转成了硬膜下脓肿，有的我们认为不做手术必死无疑的经过药物治疗2个月后痊愈了，有的我们认为病不至死的却突然猝死的（已排除心肺栓塞）的，因此，对于慢性硬膜下血肿，我们真不敢说到底还有多少我们不知道的。一个16的女孩，因为不明原因的血小板减少入住血液科治疗，住院期间感冒后头痛（主要症状有打喷嚏、流清鼻涕等）,对症治疗后好转，但20多天过去了，头痛仍反复发作未完全消失，遂查头颅CT，显示颅内一侧慢性硬膜下血肿，转入我科手术治疗，痊愈后再次转回血液科。另外一个19岁的新入校女大学生，睡上铺，因住宿条件限制，床铺距离屋顶距离过近，导致该女生经常磕碰头部，入校两个多月后，反复发作性头痛，于当地医院查头颅CT，显示一侧颅内慢性硬膜下血肿，当地医院建议手术治疗，因恐惧手术辗转网上约诊，根据病史结合影像学资料，我给予了药物保守治疗，非常幸运的是治疗3个后血肿完全消失，症状亦完全消失，又恢复了正常的大学生活。这是我从事20多年神经外科经历的真实的案例，2例不多，但真实发生过，所以，提醒所有有凝血方面疾病的和所有有过头外伤经历的人群，无论年龄，只要头痛反复发作，哪怕是轻微伤，尤其是多次磕碰伤，一定要动态头颅CT检查，避免误诊造成不必要的严重后果。

“大夫，给我查个CT”、“大夫，快给我孩子查个CT”，这是神经外科医生出门诊时经常被患者或患者家属要求做的一件事，更有甚者还被要求查核磁，一旦医生根据病情说不必做，一部分患者就会不高兴，尤其伤者是小孩，如果是被对方打伤或碰伤，那就更不高兴了，因此医生往往秉承“多一事不如少一事”的原则，只要患者或家属有要求，一律开单。那么，头外伤后一定要查CT吗？这也是许多患者经常问我的问题，这里就做一个科普，统一回答一下这个问题。头外伤后查不查CT，一定要分人群、分年龄段，人群分健康人群和血液系统等有疾患的人群（这部分外伤病人另当别论）。如果是健康人群，那么分三种情况，1、年龄在30岁以下的，要根据受伤程度和伤后24小时内症状有无变化来决定是否查CT，如出现典型脑震荡后症状持续加重（伤后立即昏迷，持续时间一般不超过半小时，醒后感头痛头晕，甚至恶心呕吐，逆行性健忘——醒后回忆不起受伤时情况），或者头外伤后头痛、头晕等症状较重，且持续不缓解的，还有一种情况，病人无法描述病情，只知道受伤了（也可能受伤情况因为各种原因被人为的隐瞒了），但发现病人反应迟钝，以上情况必须查头颅CT，必要时还要留观察，门诊曾有一29岁男性患者，和工友下晚班后吃饭喝酒，中途出去打电话，过很长时间，再次返回时，工友发现其头面部多处擦伤，手机遗失，问情况，不能清楚描述，急送医院就诊，做伤口处理期间发现病人反应迟钝，遂建议查CT并留观察，但病人及陪人拒绝，当走出医院门口不远时，病人突然倒地伴意识丧失，急返回医院查头颅CT示急性硬脑膜外大量血肿,因抢救及时病人得救，事后追问，吃饭期间出饭店打电话时被人实施抢劫受伤。反过来说，如果30岁以下健康人群头外伤后，即便有典型的脑震荡的表现，但以后头痛头晕等症状逐渐减轻直至消失，就不必查头颅CT。2、年龄四十岁以上患者，头外伤后症状重，或症状轻但24小时内症状加重，另外，伤后症状不重但当时受伤力度大，比如高空坠落伤，重物打击伤等，都应立即查CT，如没发现问题，两周后建议再次复查CT，因为这部分人群脑萎缩的概率增加，导致急性颅内血肿症状不典型，慢性硬膜下血肿发生率升高，曾有49岁患者为高空坠落伤，无昏迷史，无明显头痛、头晕，查头颅CT示颅内枕部急性硬膜外血肿。如果头外伤后头痛等症状不重，可观察，24小时后症状逐渐缓解就不必查CT,但保险起见两周后最好查，以免漏诊慢性硬膜下血肿，神经外科时常会接收从其他科室转诊过来的此类病人。3、年龄三十到四十岁之间的患者，只要头痛存在，就应动态查CT，根据症状轻重，两周内查CT一到两次。这年龄段的病人头外伤后也有慢性硬膜下血肿发生的可能，但往往两周内见分晓。总之，头外伤后立即查CT的目的主要是避免漏诊急性颅内外伤性损害，两周后查CT的目的主要是避免漏诊慢性硬膜下血肿，在我们医院神经外科近十五年慢性硬膜下血肿的病例统计中，30岁以下患者无一例发生，30岁到40岁之间，发生率不超过3%，高发生率主要在40岁以后主要是60岁以后人群。因此，头外伤后是否查CT、查CT的时机和查几次CT,主要取决于受伤力度、年龄、伤后症状及其演变过程。本文系张震军医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

门诊经常有病友咨询泌乳素腺瘤/高泌乳素血症服药问题，由于门诊时间有限，不可能全面详细解答，特将常见问题归纳如下。（如有未说明的问题，请在文章下面的评论中提出，我将不断完善这个文章，如有具体问题不要在评